Nationalité: ...….…....................................................…...................................

Date de naissance:.………...................................................................................

Téléphone : (privé) .......................................(prof.)............................................

Fax : (privé)...............................................(prof.).............................................

Adresse e-mail………...................................................…………...………………….

Profession actuelle:.........................................…….............................................

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...................................................................................................................

Nom et adresse de l'institution ou organisme dans laquelle vous travaillez:

......................................………….................................................................

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...............................................……..............................................................

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O primaire O secondaire O professionnelle O autre

Age de vos élèves : ......................................................................………............

Matières enseignées: .............................….........………........................................

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Etudes / diplômes / Institutions / Matières / Années

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Langues: Français O compris O parlé O lu O écrit

Anglais O compris O parlé O lu O écrit

Autres:.......................O compris O parlé O lu O écrit

Si vous avez participé à des sessions d'enseignement des droits de l'homme ou de la paix, veuillez l'indiquer:

Institutions organisatrices Années

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.....................................................................……………...............................

......................................................................……...……..............................

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Avez-vous travaillé au sein d'organismes, privés ou publics, s'occupant des droits de l'homme ou de la paix (Brève description )

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Les informations personnelles demandées sur ce formulaire sont destinées au Secrétariat (décision concernant l'admission).